Examen final pratique – oral

Inscription à l'examen de formation approfondie Urologie Opératoire

Daten

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Lieu adresse privée*

Téléphone mobile privée*

E-mail privée*

Adresse hôpital / cabinet

Nom hôpital / cabinet*

Rue hôpital / cabinet*

Code postal hôpital / cabinet*

Lieu hôpital / cabinet*

Téléphone (direct) hôpital / cabinet*

E-Mail hôpital / cabinet*

Année diplôme de médecine*

Lieu / pays diplôme de médecine*

Attestation examen de base de chirurgie réussi*

Liste opératoire/Logbook (signé par le chef actuel)*

Attestations examen EBU réussi*

Justificatif de paiement*

CV actuel*

Confirmation*

Par mon inscription, je confirme que toutes les informations fournies dans le formulaire d’inscription sont exactes et complètes, en particulier les interventions mentionnées dans le catalogue opératoire. Sur demande, je suis en mesure de fournir les rapports opératoires correspondants pour chacune des interventions listées.