Demande de Crédits

Daten

Nom*

Prénom*

Adresse*

CPA*

Lieu*

E-mail*

Téléphone*

Fax

Responsable scientifique

Titre*

Nom / Prénom*

Titre de spécialiste*

Organisateur

Industrie pharmaceutique

Clinique / Organisation médicale

Autre

Manifestation

Titre de la manifestation*

Date de la manifestation*

Lieu de la manifestation*

Durée de la formation (nombre d’heures sous la responsabilité d’un urologue)*

Sponsoring*

oui

non

Nom du ou des sponsor(s)

Est-ce que la manifestation est payante?*

oui

non

Si oui, combien? (CHF)

Où reçoit-on des infos respectivement où faut-il s’inscrire?

Programme