Schwerpunkt Rekonstruktive Urologie

Anmeldung zur Schwerpunktprüfung Rekonstruktive Urologie

Obligatorischer Anhang zur Prüfungsanmeldung | 174 KB
Bankkoordinaten zur Bezahlung der Prüfungsgebühr | 139 KB

Daten

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum*

Privatadresse

Strasse Privatadresse*

PLZ Privatadresse*

Ort Privatadresse*

Telefon Mobil Privat*

E-Mail Privat*

Adresse Spital /Praxis

Name Spital / Praxis*

Strasse Spital / Praxis*

PLZ Spital / Praxis*

Ort Spital / Praxis*

Telefon (direkt) Spital / Praxis*

E-Mail Spital / Praxis*

Jahr Arztdiplom*

Ort / Land Arztdiplom*

Jahr Facharzttitel Urologie*

Land Facharzttitel Urologie*

Aktueller CV*

OP-Liste/Logbook*

Zahlungsbestätigung*

Bestätigung*

Mit der Anmeldung bestätige ich, dass sämtliche Angaben im Anmeldeformular korrekt und vollständig sind. Dies gilt insbesondere für die im Operationskatalog aufgeführten Eingriffe. Auf Verlangen bin ich in der Lage, für sämtliche aufgeführten Operationen die entsprechenden Operationsberichte einzureichen.