Untersuchung

Urologische Untersuchungs- und Behandlungstechniken

Informationen zur Prostatakrebsvorsorge: kurze Fassung

Blasenspiegelung (Zystoskopie)

Wenn der Verdacht besteht, dass die Blase einen krankhaften Prozess aufweist, muss der Urologe eine sog. Zystoskopie durchführen, d.h. eine endoskopische Beurteilung der Harnblase. Dieser diagnostische Eingriff ist aus einleuchtenden Gründen bei der Frau sehr einfach und beim Mann schwieriger: in örtlicher Anästhesie, evtl. mit gleichzeitiger leichter medikamentöser Dämpfung wird ein Instrument durch die Harnröhre in die Blase eingeführt. Dieses Instrument enthält eine Spülvorrichtung und ein optisches System, das es dem Urologen gestattet, die Blase in allen Einzelheiten zu betrachten und zu beurteilen. Vor allem Blutbeimengungen zum Urin, auch mikroskopische, sind zwingende Indikationen für diesen diagnostischen Eingriff, da in einem solchen Fall unter allen Umständen bösartige Veränderungen der Blasenschleimhaut ausgeschlossen werden müssen. Es geht hierbei um die Feststellung auch kleinster Veränderungen, weshalb diese Untersuchung durch keine andere Methode wie beispielsweise Ultraschall oder Röntgen ersetzt werden kann. So ist das Ergebnis dieser Untersuchung oft von enormer Tragweite für den betroffenen Patienten.

Nach der Untersuchung tritt für kurze Zeit ein Brennen beim Wasserlassen auf, Infekte sind jedoch bei adäquater Technik sehr selten.

Urologische Röntgenuntersuchungen

Es gibt eine Reihe von Röntgenuntersuchungen, die vom Urologen durchgeführt werden, evtl. an den Spitälern auch dem Radiologen in Auftrag gegeben werden.

Intravenöse Urographie (Ausscheidungs-Urographie)

Grundlegende Untersuchung zur Diagnose von Steinen, Missbildungen, Infekten, Tumoren in Nieren, Harnleitern und Blase. Die Bilder kommen dadurch zu Stande, dass intravenös verabreichtes Röntgenkontrastmittel in die Nieren ausgeschieden wird. Früher waren allergische Reaktionen auf die verwendeten Kontrastmittel nicht selten, bei den heutigen modernen Kontrastmitteln sind diese Reaktionen ausserordentlich selten geworden. Trotzdem sollten Sie Ihren Arzt mitteilen, wenn Sie — sicher oder vermeintlich - unerwünschte Reaktionen an sich selber einmal beobachtet haben. In der Regel sind mehrere Röntgenaufnahmen für die ganze Untersuchung nötig. Ihr Urologe wird die Zahl der Aufnahmen auf das absolut notwendige beschränken und auf Grund jeder gemachten Aufnahme entscheiden, ob noch eine weitere nötig ist. Dank der modernen Apparate und der verwendeten hochempfindlichen Röntgenfilme ist die Strahlenbelastung um ein Vielfaches kleiner als früher.

Zystographie (MCUG: Miktions-Zysto-Urethrographie)

Darstellung der Harnblase durch per Sonde in die Blase eingefülltes Röntgenkontrastmittel. Hierbei spielt eine allenfalls vorliegende Überempfindlichkeit auf das Kontrastmittel keine Rolle, da dieses mit dem Blutkreislauf nicht in Berührung kommt. Zweck der Untersuchung kann sein: Ausschluss einer Refluxkrankheit (=Zurückfliesen von Urin aus der gefüllten Blase in Harnleiter und Niere), Zystographie im Rahmen einer urodynamischen Untersuchung (siehe unten), etc.

Retrograde Pyelographie

Wenn z.B. eine Niereninsuffizienz die intravenöse Gabe von Kontrastmittel verbietet, oder wenn eine Ausscheidungsurographie unklare, fragliche Befunde ergibt, so kann es notwendig werden, den ableitenden Harntrakt (=Harnleiter und Nierenbeckenkelchsystem) mit Kontrastmittel von „unten", d.h. von der Blase her zu füllen. Dies geschieht primär durch eine Zystoskopie (siehe oben) und mittels spezieller feiner Kunststoffsonden. Auch bei dieser Untersuchung spielt eine allfällige Kontrastmittel-Überempfindlichkeit keine Rolle (siehe oben).

Urethrographie

Darstellung der männlichen Harnröhre durch vom Ausgang her in die Urethra eingeführtes Kontrastmittel. Indikation: Ausschluss von Missbildungen, Lokalisation von Harnröhren-Engen (=Strikturen: siehe oben) und Beurteilung deren Ausdehnung. Früher zur Beurteilung der Prostata-Grösse oft durchgeführt, ist diese Untersuchungstechnik mit dieser Fragestellung heute nicht mehr gebräuchlich.

Computertomographie, Magnetresonanz, nuklearmedizinische Untersuchungen

Kommen in der Urologie häufig zur Anwendung, doch werden diese Untersuchungen nicht vom Urologen selbst, sondern in jedem Fall von Radiologen durchgeführt.

Sonographie (Ultraschall)

Ultraschalluntersuchungen sind im urologischen Fachbereich ausserordentlich häufig. Die Untersuchungen sind einfach, rasch und für viele Fragenstellungen aussagekräftig. Ultraschall kann aber nicht alle Fragen beantworten, sodass auch diese Techniken ihre streng umschriebenen Anwendungsbereiche haben. So kommen denn je nach Sachlage weitere Untersuchungen wie Röntgen, etc. zur Anwendung. Hauptvorteil des Ultraschalls ist seine fehlende Invasivität, d.h. die Untersuchung ist absolut unschädlich für den zu Untersuchenden.

Prostata-Biopsie

Die Prostata-Biopsie (=Gewebeentnahme aus der Prostata) dient dem Zweck, eine vermutete bösartige Geschwulstbildung in der Prostata entweder auszuschliessen oder zu bestätigen. Wenn der untersuchende Urologe eine verdächtige Verhärtung in der prostatischen Drüse tastet, oder im Blutserum eine PSA-Konstellation gefunden wird, die eine bösartige Veränderung der Drüse vermuten lässt, dann ist die Indikation für eine Prostata-Biopsie gegeben. Die Tastuntersuchung und PSA-Bestimmung im Blutserum (=Prostata-spezifisches-Antigen) erfolgen meist bei entsprechenden Beschwerden oder im Rahmen einer sog. Vorsorge-Untersuchung mit dem Zweck, eine allenfalls vorliegende bösartige Veränderung im Frühstadium, d.h. in einem womöglich heilbaren Stadium zu entdecken.

Die Prostata-Biopsie wird meist unter Zuhilfenahme eines speziellen Ultraschallgerätes durchgeführt. Der Ultraschallkopf wird hierbei in den Enddarm eingeführt und ist für die eigentliche Biopsie mit einem Zielgerät ausgerüstet. Dieses wiederum erlaubt regelmässig verteilte, gezielte Biopsien aus der gesamten Prostata zu entnehmen, die hierauf mikroskopisch aufgearbeitet werden.

Die Untersuchung ist unter ambulanten Bedingungen in örtlicher Betäubung, evtl. in Kombination mit einer medikamentösen Dämpfung oder in Allgemein-Narkose schmerzfrei möglich. Meist wird in der Folge eine Infekt-Prophylaxe mit Antibiotika durchgeführt, und die ersten folgenden Urinportionen können etwas blutig sein. Dies ist jedoch harmlos.

Urodynamische Untersuchungstechniken

Diese Techniken kommen als diagnostische Hilfs-Untersuchungen zur Anwendung, wenn die genaue Leistung und Funktion der Harnblase abgeklärt werden soll. Es gibt verschiedenste Grundleiden, bei denen die Harnblasenentleerung funktionell in Mitleidenschaft gezogen werden kann. Im Vordergrund stehen hierbei neurologische Grundleiden wie Querschnittsläsionen, multiple Sklerose, aber auch die im Alter zunehmend häufiger werdenden Krankheiten wie Zerebralsklerose, Parkinson und Alzheimer’sche Krankheit. Auch Stoffwechselkrankheiten wie Diabetes mellitus können auf lange Sicht die Blasenfunktion erheblich stören. Besonders abklärungsnotwendig sind Patienten, bei denen solche Leiden mit den gewöhnlichen urologischen Blasenentleerungsstörungen, beispielsweise der Prostata-Hyperplasie etc. kombiniert sind. Bevor eine Sanierung z.B. eben der Prostata geplant werden kann, muss die evtl. mitgestörte Harnblasenfunktion exakt festgestellt werden.Bei diesen urodynamischen Untersuchungen steht die Messung des Blasendruckes in Abhängigkeit der Blasenfüllmenge im Vordergrund. Zu diesem Zweck werden durch Harnröhre und Mastdarm spezielle Druckmessfühler eingeführt, die Harnblase sodann langsam unter laufender Messung des Druckes gefüllt. Diese Drücke können dann auch während des Entleerungsvorganges, d.h. beim Wasserlösen gemessen werden und erlauben dem Untersucher die gefragten Rückschlüsse hinsichtlich Blasenfunktion.Die Untersuchungen sind nicht schmerzhaft, ambulant möglich, aber relativ zeitaufwendig. Sie werden unter Umständen mit Röntgenuntersuchungen kombiniert.Diese Techniken kommen als diagnostische Hilfs-Untersuchungen zur Anwendung, wenn die genaue Leistung und Funktion der Harnblase abgeklärt werden soll. Es gibt verschiedenste Grundleiden, bei denen die Harnblasenentleerung funktionell in Mitleidenschaft gezogen werden kann. Im Vordergrund stehen hierbei neurologische Grundleiden wie Querschnittsläsionen, multiple Sklerose, aber auch die im Alter zunehmend häufiger werdenden Krankheiten wie Zerebralsklerose, Parkinson und Alzheimer’sche Krankheit. Auch Stoffwechselkrankheiten wie Diabetes mellitus können auf lange Sicht die Blasenfunktion erheblich stören. Besonders abklärungsnotwendig sind Patienten, bei denen solche Leiden mit den gewöhnlichen urologischen Blasenentleerungsstörungen, beispielsweise der Prostata-Hyperplasie etc. kombiniert sind. Bevor eine Sanierung z.B. eben der Prostata geplant werden kann, muss die evtl. mitgestörte Harnblasenfunktion exakt festgestellt werden.

Bei diesen urodynamischen Untersuchungen steht die Messung des Blasendruckes in Abhängigkeit der Blasenfüllmenge im Vordergrund. Zu diesem Zweck werden durch Harnröhre und Mastdarm spezielle Druckmessfühler eingeführt, die Harnblase sodann langsam unter laufender Messung des Druckes gefüllt. Diese Drücke können dann auch während des Entleerungsvorganges, d.h. beim Wasserlösen gemessen werden und erlauben dem Untersucher die gefragten Rückschlüsse hinsichtlich Blasenfunktion.

Die Untersuchungen sind nicht schmerzhaft, ambulant möglich, aber relativ zeitaufwendig. Sie werden unter Umständen mit Röntgenuntersuchungen kombiniert.

Fertilitätsuntersuchungen

Definitionsgemäss spricht man von einer infertilen Ehe, wenn trotz ungeschütztem regelmässigem Geschlechtsverkehr innerhalb von 2 Jahren keine Schwangerschaft eintritt. Die Ursache hierfür kann in 30% der Fälle beim Mann gefunden werden (siehe auch Stichwort „Unfruchtbarkeit").

Die andrologische Untersuchung des infertilen Mannes gehört in den Aufgabenbereich des Urologen. Die Untersuchung beginnt mit einer sehr eingehenden Erhebung der Anamnese. Es interessieren sämtliche Lebensabschnitte des betreffenden Mannes, insbesondere auch die Kindheit. So geht die Frage nach retinierten Hoden, Voroperationen im Genitalbereich, nach Verletzungen und Prellungen der Hoden, nach Beginn und Verlauf der Pubertät etc. Auch sämtliche durchgemachten früheren Krankheiten müssen erfasst sein, wie auch alle Operationen. Alle möglichen äusseren Schädigungsmöglichkeiten (Chemikalien, Medikamente, Hitzeexposition z.B. allzu häufige Saunabesuche, Bestrahlung, Rauchen etc.) müssen erfasst werden. Ursächliche Faktoren der Infertilität ergeben sich unter Umständen auch aus der beruflichen Situation des Patienten, seinem Freizeitverhalten und seinen sexuellen Gewohnheiten.

An die Erfassung dieser Vorgeschichte schliesst sich eine eingehende körperliche Untersuchung an mit Beurteilung des körperlichen Habitus, der Behaarung, der Entwicklung der Geschlechtsorgane etc. Zu suchen, bzw. auszuschliessen sind retinierte Hoden, Missbildungen im Bereiche des Nebenhodens und des Samenleiters, allfällige Wasser- oder Leistenbrüche, Krampfadern (Varikozelen). Selbstverständlich muss auch die Prostata digital exploriert werden.

Im Vordergrund der Laboruntersuchungen, die sich anschliessen, steht eine Untersuchung des ejakulierten Samens (Spermiogramm). Hierbei werden beurteilt: Ejakulatvolumen, Spermiendichte, Motilität der Spermien sowie deren Morphologie. Sind zuwenig Spermien vorhanden, bewegen sie sich ungenügend und sind zu viele krankhafte Spermienformen vorhanden, spricht man von einem sog. OAT-Syndrom (Oligoasthenoteratozoospermie-Syndrom). Bei infertilen Männern wird dieser Befund in verschiedenem Ausmass häufig gefunden. Zu diesen Basisparametern werden im Spermiogramm auch Spermienantikörper bestimmt, Infekte festgestellt oder ausgeschlossen, Nebenhoden- und Samenblasensekrete bestimmt sowie einzelne Funktionstests der Spermien durchgeführt. Aufgrund all dieser Parameter kann dann der Schweregrad der Infertilität bestimmt werden. Wenn im Ejakulat überhaupt keine Samenzellen (Spermien) vorhanden sind, spricht man von einer sog. Azoospermie.

Grundsätzlich ist festzuhalten, dass ein Spermiogramm immer eine Momentaufnahme darstellt, so dass zur Beurteilung der infertilen Situation stets 2 Spermiogramme minimal durchgeführt werden sollten.

Da die Hodenfunktion über einen hormonellen Regelkreis, ausgehend vom unteren Gehirnanhang, gesteuert wird, ist die Bestimmung dieser Hormonspiegel (FSH, LH, Prolaktin, Testosteron) hilfreich zur Beurteilung der Hodenfunktion. Bei einem z.B. über das Dreifache erhöhten Wert für FSH liegt in der Regel ein schwerer Hodenschaden vor.

Steht eine Azoospermie fest, ist unter Umständen die Indikation für eine Biopsie der Hoden gegeben. Es interessiert die Frage, ob überhaupt eine Bildung von Samenzellen erfolgt oder ob kein funktionierendes Keimepithel vorhanden ist. Im ersten Fall wird die Azoospermie in der Regel durch einen Verschluss der ableitenden Samenwege verursacht sein und bedarf einer evtl. operativen Korrektur. Bei dieser Hodenbiopsie ist die Asservierung von Samenzellen möglich (sofern welche vorhanden sind), die zu einem späteren Zeitpunkt für assistierte Reproduktionstechniken wie ICSI zur Verfügung stehen (siehe Stichwort „Unfruchtbarkeit").

ESWL: Extrakorporelle Stosswellen-Lithotripsie Steinzertrümmerung

Während früher Nieren- und Harnleitersteine ausschliesslich durch offene gelegentlich lange dauernden und aufwendige Schnittoperationen entfernt wurden — mit längeren Spitalaufenthalten und langen Absenzen am Arbeitsplatz — so können diese Steine seit 1985 praktisch alle (mit wenigen Ausnahmen) durch ESWL und endourologische sog. adjuvante Therapien beseitigt werden.

Die Steine werden im Körperinnern mit Ultraschall oder Röntgendurchleuchtung geortet, und dann werden ausserhalb des Körpers erzeugte Stosswellen auf den georteten Stein fokussiert. Der Stein beginnt dann in kleine und kleinste Fragmente zu zerfallen, worauf die Trümmer auf natürlichem Wege mit der Zeit ausgeschieden werden.

Ist die Steinmasse sehr gross, sind unter Umständen Mehrfachbehandlungen nötig, und evtl. muss in diesen Fällen der Harnabfluss durch in die Harnwege eingelegte feine Plastik-Katheter sichergestellt werden. Rund 80% der mit ESWL behandelten Patienten sind nach 3 Monaten steinfrei.

Je nach Gerätetyp muss die Behandlung in medikamentöser Dämpfung kombiniert mit üblichen Schmerzmitteln oder in einer eigentlichen Anästhesie durchgeführt werden. In der Regel tritt nach der Behandlung eine (harmlose und passagere) Blutbeimengung zum gelösten Harn auf. Koliken sind möglich, wie auch gestaute Nieren. Letztere zwingen dann unter Umständen zur Einlage der feinen erwähnten Plastik-Katheter. Ernste Nebenwirkungen sind ausserordentlich selten und bei sorgfältiger Indikationsstellung vermeidbar. So verbieten beispielsweise schwere Infekte der Niere, Blutgerinnungsstörungen und Schwangerschaft eine ESWL-Behandlung.

Intrakorporelle Steinzertrümmerung (Uretero-Renoskopie, perkutane Nephrolitholapaxie)

Mit feinen Instrumenten kann der Harnleiter (Verbindung Niere zur Blase) von der Blase her sondiert werden. Diese Instrumente enthalten eine Lichtquelle, eine Optik, ein Spülvorrichtung und einen Arbeitskanal (Uretero-Renoskopie). Steine im Harnleiter können so direkt gesehen und unter Sicht des Operateurs zerstört werden durch unmittelbare Energieapplikation (mechanisch, Laser, etc.) auf den Stein.

Bei Nierensteinen bestimmter Grösse und Lokalisation in der Niere ist ein analoges Vorgehen möglich; die Niere wird von aussen in Ultraschallkontrolle anpunktiert, der Punktionskanal aufdilatiert. Dann sind analoge Instrumente einführbar wie bei der Ureterorenoskopie, und Steine können wiederum unter direkter optischer Kontrolle zerkleinert werden (=Nephrolitholapaxie).

Beide Verfahren — Ureterorenoskopie und Nephrolitholapaxie — haben ihr eigenen speziellen Indikationen. Es handelt sich um eigentliche, oft recht zeitaufwendige operative Verfahren, die in der Regel unter allgemeiner Anästhesie und unter stationären Bedingungen durchgeführt. Beide Verfahren sind wesentlich schonender als die früher durchgeführten offenen Schnittoperationen.

Laparoskopische Techniken

Laparoskopische Operationsmethoden sind als "minimal invasiv" definiert. Im Gegensatz zu den herkömmlichen Operationsmethoden werden die inneren Organe nicht durch grössere Haut- und Bauchschnitte freigelegt. Instrumente, Lichtquellen, Optiken und Kameras etc. werden durch mehrere kleine Arbeitskanäle in das Körperinnere gebracht, sodass nur einige wenige sehr kleine Narben entstehen. Vorteile der laparoskopischen Methoden sind die kürzeren Spitalaufenthalte und die raschere Erholung. Demgegenüber dauern die laparoskopischen Operationen in der Regel länger als die herkömmlichen. Im urologischen Fachbereich lassen sich auf laparoskopischem Weg Nierenoperationen, Operationen an den Beckenlymphknoten u.a. ausführen. Zunehmend werden auch radikale Prostatektomien beim Prostatakarzinom laparoskopisch durchgeführt, wie auch Lebendspendernephrektomien für die Nierentransplantation.

Nierentransplantation

Die Nierentransplantation stellt heute ein etabliertes Verfahren zur Behandlung des Nierenversagens dar. Sie weist mit 1-Jahres- Patientenüberlebensraten von 95 - 98 %, 1- Jahrestransplantatfunktionsraten von 85 - 90 % und 5- Jahrestransplantatfunktionsraten von 70 % die höchsten Erfolgsraten aller Organtransplantationen auf. Weltweit wurden bisher mehr als 450’000 Nierentransplantationen durchgeführt, und die längste mitgeteilte Funktionsdauer eines Transplantats beträgt über 36 Jahre. In der Schweiz wurden in den letzten Jahren 200 - 250 pro Jahr Nierentransplantationen durchgeführt. Wie in anderen Ländern ist die Nachfrage nach Spendernieren grösser als das Angebot. Dies führt zu einer grossen und ansteigenden Warteliste. Die durchschnittliche Wartezeit beträgt 4 - 5 Jahre. Diese Zeit muss mit anderen Nierenersatzverfahren überbrückt werden. Als Spender kommen sogenannt hirntote Patienten in Frage, bei denen zum Zeitpunkt der Entnahme ein noch funktionierender Kreislauf vorhanden ist; in den letzten Jahren ist jedoch eine Zunahme der Lebendspender- Transplantationen zu verzeichnen. Hier wirkt sich die laparoskopische Organentnahme (siehe "Laparoskopische Techniken") günstig aus. Der minimal invasive Eingriff steigert die Akzeptanz der Lebendspende. Wie in anderen Ländern werden die Nierentransplantationen zum Teil von gemischt chirurgisch-urologischen Teams durchgeführt, zum Teil andernorts von rein chirurgischen Teams.